ZigaForm version 5.2.0

問診票システム

株式会社null 問診票システム


株式会社null 問診票システムです。少しでも不明なことがあれば、必ず本社スタッフにお問合せください。

株式会社null 问诊表填写窗口,若有不明白的地方,请务必咨询本公司工作人员。

右下のチャットから問い合わせが可能です。

点击右下角即时通讯按钮,即可联系到我们。

录入者信息(記入者情報)

录入者(記入者):

非本人时(本人以外の場合)

姓名:

 


 

您希望(ご希望内容)

 


 

重要确认事项(重要確認事項)

〉点击这里阅读「医疗协调服务协定」内容 (「医療コーディネーター約款」の内容を確認します)。

〉点击这里阅读「关于个人信息处理的通知书」内容(「個人情報の取り扱いに関する通知書」の内容を確認します)。

 


 

基本信息(基本情報)

姓名:

拼音:

性別:

血型ABO:

血型Rh:

出生日期:

家庭地址(現住所):

固定电话(固定電話):

手机:

E-mail:

紧急联系方式(紧急联系方式)

姓名:

关系(関係性):

填写其他时,请标注关系(その他の場合、関係性を記入してください):

手机:

女士请回答

诊断日(预约日)是否处于生理期状态。:

诊断日(预约日)是否处于妊娠状态或有可能处于妊娠的可能性。:

 


既往史、治疗史(既往歴・治療歴)

备注(備考):

 

治疗中的疾病(治療中の疾患):

正在服用的药物及病名(服用中の薬)(疾患名):

 

在观察中的疾病(経過観察中の疾患):

未曾治疗的疾病(未治療の疾患):

 


家族既往史、治疗史(家族の既往歴・治療歴)

近亲中(父母・兄弟姐妹・祖父母・舅舅叔叔等)中、曾患有以下病症的人有吗?

※若有数位,请在备注栏标注(複数いる場合、備考欄に記載してください)。

其他(その他):

 

备注(備考):

 


现在自觉症状(現在の自覚症状)

请告知现有症状(現在気になる症状を教えてください):

备注(備考):

 


您的职业(職業について)

请告知您的职业(職業を教えてください):

工作时间(労働時間(例:1日8時間, 週5日勤務):

 

运动习惯(運動習慣について)

有运动习惯吗?(運動習慣がありますか):

如果有定期定量运动,请告知我们(定期的に行う運動があれば教えてください(例:週3日程度):

上述运动的频次是多少?(上記はどのくらいの頻度で行いますか):

 

吸烟习惯(喫煙習慣について)

有吸烟习惯吗?(喫煙習慣がありますか):

如果回答「是的」请标注每日所吸的根数(「はい」の場合、1日何本吸っていますか):

如果回答「是的」,是从什么时候开始吸烟的?(「はい」の場合、いつから吸っていますか):

如果回答「不是」的,同居的家人里其他人吸烟吗?(「いいえ」の場合、同居家族に喫煙者がいますか):

 

有吸烟史吗?(喫煙歴がありますか):

如果回答「是的」,有几年的吸烟史?(「はい」の場合、何年くらい吸っていましたか(例:50歳まで25年間):

 

饮酒习惯(飲酒習慣について)

有饮酒习惯吗?(飲酒習慣がありますか):

如果回答「是的」的,每日大概喝多少?例如:每天啤机一瓶等。(「はい」の場合、どれくらい飲みますか(例:1日ビール500mL程度):

 

有饮酒史吗?(飲酒歴がありますか):

如果回答「是的」的,大概喝了多少?(「はい」の場合、どれくらい飲んでいましたか):

 


过敏反应(過敏反応について)

若有以下症状请告知药物明等(下記の症状をお持ちの場合、薬品名等をお知らせください)

注射或服药后出现过发红,起皮疹等现象。( 注射後または服薬後、発疹・発赤が出たことがある):

药物名等(薬品名等):

注射或服药后出现过难受等(注射後または服薬後、気分が悪くなったことがある):

药物名等(薬品名等):

用外用药、添附药、眼药等是出现过发炎的(外用薬・添付薬・目薬等でかぶれたことがある):

药物名等薬品名等:

对食物及其他过敏(食物・その他のアレルギーがある):

食物名等(食物名等):

 


有其他担心的问题,请告知我们。(その他、ご心配なことなどがあれば教えてください)