ZigaForm version 5.7.6

株式会社null 問診票システム

株式会社null 問診票システムです。少しでも不明なことがあれば、必ず本社スタッフにお問合せください。
右下のチャットから問い合わせが可能です。

株式会社null 问诊表填写窗口，若有不明白的地方，请务必咨询本公司工作人员。
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录入者信息（記入者情報）

录入者（記入者）：

非本人时（本人以外の場合）

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您希望（ご希望内容）

重要确认事项（重要確認事項）

＞点击这里阅读「医疗协调服务协定」内容　(「医療コーディネーター約款」の内容を確認します）。

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基本信息（基本情報）

姓名：

拼音：

性別：

血型ABO：

血型Rh：

出生日期：

家庭地址（現住所）：

固定电话（固定電話）：

手机：

E-mail：

紧急联系方式（紧急联系方式）

姓名：

关系（関係性）：

填写其他时，请标注关系（その他の場合、関係性を記入してください）：

手机：

女士请回答

诊断日(预约日)是否处于生理期状态。：

诊断日(预约日)是否处于妊娠状态或有可能处于妊娠的可能性。：

既往史、治疗史（既往歴・治療歴）

备注（備考）：

 

治疗中的疾病（治療中の疾患）：

正在服用的药物及病名（服用中の薬）（疾患名）：

 

在观察中的疾病（経過観察中の疾患）：

未曾治疗的疾病（未治療の疾患）：

家族既往史、治疗史（家族の既往歴・治療歴）

近亲中（父母・兄弟姐妹・祖父母・舅舅叔叔等）中、曾患有以下病症的人有吗？

※若有数位，请在备注栏标注(複数いる場合、備考欄に記載してください)。

其他（その他）：

备注（備考）：

现在自觉症状（現在の自覚症状）

请告知现有症状（現在気になる症状を教えてください）：

备注（備考）：

您的职业（職業について）

请告知您的职业（職業を教えてください）：

工作时间（労働時間（例：1日8時間, 週5日勤務）：

 

运动习惯（運動習慣について）

有运动习惯吗？（運動習慣がありますか）：

如果有定期定量运动，请告知我们（定期的に行う運動があれば教えてください（例：週3日程度）：

上述运动的频次是多少？（上記はどのくらいの頻度で行いますか）：

 

吸烟习惯（喫煙習慣について）

有吸烟习惯吗？（喫煙習慣がありますか）：

如果回答「是的」请标注每日所吸的根数（「はい」の場合、1日何本吸っていますか）：

如果回答「是的」，是从什么时候开始吸烟的？（「はい」の場合、いつから吸っていますか）：

如果回答「不是」的，同居的家人里其他人吸烟吗？（「いいえ」の場合、同居家族に喫煙者がいますか）：

 

有吸烟史吗？（喫煙歴がありますか）：

如果回答「是的」，有几年的吸烟史？（「はい」の場合、何年くらい吸っていましたか（例：50歳まで25年間）：

 

饮酒习惯（飲酒習慣について）

有饮酒习惯吗？（飲酒習慣がありますか）：

如果回答「是的」的，每日大概喝多少？例如：每天啤机一瓶等。（「はい」の場合、どれくらい飲みますか（例：1日ビール500mL程度）：

 

有饮酒史吗？（飲酒歴がありますか）：

如果回答「是的」的，大概喝了多少？（「はい」の場合、どれくらい飲んでいましたか）：

 

过敏反应（過敏反応について）

若有以下症状请告知药物明等（下記の症状をお持ちの場合、薬品名等をお知らせください）

注射或服药后出现过发红，起皮疹等现象。（ 注射後または服薬後、発疹・発赤が出たことがある）：

药物名等（薬品名等）：

注射或服药后出现过难受等（注射後または服薬後、気分が悪くなったことがある）：

药物名等（薬品名等）：

用外用药、添附药、眼药等是出现过发炎的（外用薬・添付薬・目薬等でかぶれたことがある）：

药物名等薬品名等：

对食物及其他过敏（食物・その他のアレルギーがある）：

食物名等（食物名等）：

 

有其他担心的问题，请告知我们。（その他、ご心配なことなどがあれば教えてください）