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株式会社null 問診票システム
株式会社null 問診票システムです。少しでも不明なことがあれば、必ず本社スタッフにお問合せください。 右下のチャットから問い合わせが可能です。
株式会社null 问诊表填写窗口,若有不明白的地方,请务必咨询本公司工作人员。 点击右下角即时通讯按钮,即可联系到我们。
录入者信息(記入者情報)
录入者(記入者): 本人 家人(家族)・亲戚(親族) 代理店工作人员(代理店スタッフ) 总部工作人员(本社スタッフ)
非本人时(本人以外の場合)
姓名:
您希望(ご希望内容)
在线医疗咨询(オンライン医療相談) 赴日医疗、体检(訪日医療・検診) 赴日医疗、精密检查、治疗(訪日医療・精密検査・治療) 其它(その他)
重要确认事项(重要確認事項)
>点击这里阅读「医疗协调服务协定」内容 (「医療コーディネーター約款」の内容を確認します)。
>点击这里阅读「关于个人信息处理的通知书」内容 (「個人情報の取り扱いに関する通知書」の内容を確認します)。
已认真阅读了「医疗协调服务协定」。(「医療コーディネーター約款」をよく読みました) 已认真阅读了「关于个人信息处理的通知书」。(「個人情報の取り扱いに関する通知書」をよく読みました) 已理解「关于个人信息处理的通知书」的相关内容、并同意使用个人信息。(「個人情報の取り扱いに関する通知書」の内容を理解し、提出したすべての個人情報の取り扱いに同意します) 问诊表所记录的内容及申告均属实。(問診票の記載・申告内容に虚偽はありません) 有必要提交追加材料时协助提供。(追加情報が必要となった場合、情報提供に協力します)
基本信息(基本情報)
拼音:
性別: 男 女
血型ABO: A B O AB 不知道
血型Rh: + ー 不知道
出生日期:
家庭地址(現住所):
固定电话(固定電話):
手机:
E-mail:
紧急联系方式(紧急联系方式)
关系(関係性): 父母(親) 子女(子) 亲戚(親戚) 朋友(友人) 其他(その他)
填写其他时,请标注关系(その他の場合、関係性を記入してください):
女士请回答
诊断日(预约日)是否处于生理期状态。: 是 不是
诊断日(预约日)是否处于妊娠状态或有可能处于妊娠的可能性。: 是 不是 不知道
既往史、治疗史(既往歴・治療歴)
无异常(特になし) 高血压(高血圧) 低血压(低血圧) 缺血性心脏病(心筋虚血症) 心绞痛(狭心症) 心肌梗塞(心筋梗塞) 心律不齐(不整脈) 心脏杂音(心雑音) 瓣膜症(心臓弁膜症) 心脏手术(心臓手術) 脑疾病(脳疾患) 癫痫(てんかん) 精神疾病(精神疾患) 肺结核(肺結核) 胸膜炎(胸膜炎) 肺炎(肺炎) 哮喘(喘息) 肺切除手术(肺切除手術) 胃溃疡(胃潰瘍) 十二指肠溃疡(十二指腸潰瘍) 胃切除手术(胃切断手術) 慢性胃炎(慢性胃炎) 胃息肉(胃ポリープ) 肠息肉(腸ポリープ) 阑尾切除手术(虫垂切除手術) 痔疮(痔疾患) 肝功能障碍(肝機能障害) 急性肝炎(急性肝炎) 慢性肝炎(慢性肝炎) 肝硬化(肝硬変) 脂肪肝(脂肪肝) 胆结石(胆石症) 胆囊切除手术(胆嚢切除手術) 胰腺疾病(膵臓疾患) 蛋白尿(蛋白尿) 急性肾炎(急性腎炎) 慢性肾炎(慢性腎炎) 肾、尿路结石(腎・尿路結石) 贫血症(貧血症) 糖尿病(糖尿病) 境界型糖尿病(境界型糖尿病) 肾性糖尿病(腎性糖尿) 甲状腺功能障碍(甲状腺機能障害) 通风(高尿酸血症)(痛風(高尿酸血症)) 高血脂症(高脂血症) 慢性类风湿(慢性関節リウマチ) 腰间盘突出(椎間板ヘルニア) 骨折(骨折) 特应性皮炎(アトピー性皮膚炎) 白内障(白内障) 绿内障(緑内障) 眼底出血(眼底出血) 激光视力矫正(レーシック手術) 花粉症(花粉症) 耳背(難聴) 子宫肌瘤(子宮筋腫) 卵巢囊肿(卵巣嚢腫) 妇科手术(婦人科手術) 乳腺疾病(乳腺疾患) 其他手术经历(その他手術経験)
备注(備考):
治疗中的疾病(治療中の疾患):
正在服用的药物及病名(服用中の薬)(疾患名):
在观察中的疾病(経過観察中の疾患):
未曾治疗的疾病(未治療の疾患):
家族既往史、治疗史(家族の既往歴・治療歴)
近亲中(父母・兄弟姐妹・祖父母・舅舅叔叔等)中、曾患有以下病症的人有吗?
是 不是 不知道
ーーー 生父(実父) 生母(実母) 哥哥(兄) 姐姐(姉) 弟弟(弟) 妹妹(妹) 祖父 祖母 叔父 叔母
※若有数位,请在备注栏标注(複数いる場合、備考欄に記載してください)。
脑出血(脳出血) 高血压症(高血圧症) 动脉硬化(動脈硬化) 心脏病(心臓病) 癌症(がん) 糖尿病(糖尿病) 肝脏病(肝臓病) 过敏疾病(アレルギー疾患) 结核(結核)
其他(その他):
现在自觉症状(現在の自覚症状)
请告知现有症状(現在気になる症状を教えてください):
恶心想吐(吐き気・むかつき) 胃胀(胃もたれ) 胸闷(胸やけ) 泻肚(下痢) 便秘(便秘) 血便(血便) 血尿(血尿) 尿频(頻尿) 排尿痛(排尿痛) 排便痛(排便痛) 残尿感(残尿感) 漏尿(尿漏れ) 体重减少(体重減少) 体重增多(体重増加) 荨麻疹(蕁麻疹) 起皮疹发红(発疹・発赤) 皮下出血(痔、斑)(皮下出血(痣・紫斑)) 皮肤瘙痒(皮膚のかゆみ) 肩膀僵硬(肩こり) 关节痛(関節痛) 腰痛(腰痛) 手足浮肿疼痛(手足の腫れ・痛み) 神经疼(神経痛) 颈、脊、腰椎变形(頸・脊・腰椎変形) 慢性疲劳(慢性疲労) 失眠症(不眠症状) 浮躁(イライラ)
您的职业(職業について)
请告知您的职业(職業を教えてください):
工作时间(労働時間(例:1日8時間, 週5日勤務):
运动习惯(運動習慣について)
有运动习惯吗?(運動習慣がありますか): 是 不是
如果有定期定量运动,请告知我们(定期的に行う運動があれば教えてください(例:週3日程度):
上述运动的频次是多少?(上記はどのくらいの頻度で行いますか):
吸烟习惯(喫煙習慣について)
有吸烟习惯吗?(喫煙習慣がありますか): 是 不是
如果回答「是的」请标注每日所吸的根数(「はい」の場合、1日何本吸っていますか):
如果回答「是的」,是从什么时候开始吸烟的?(「はい」の場合、いつから吸っていますか):
如果回答「不是」的,同居的家人里其他人吸烟吗?(「いいえ」の場合、同居家族に喫煙者がいますか): 是 不是
有吸烟史吗?(喫煙歴がありますか): 是 不是
如果回答「是的」,有几年的吸烟史?(「はい」の場合、何年くらい吸っていましたか(例:50歳まで25年間):
饮酒习惯(飲酒習慣について)
有饮酒习惯吗?(飲酒習慣がありますか): 是 不是
如果回答「是的」的,每日大概喝多少?例如:每天啤机一瓶等。(「はい」の場合、どれくらい飲みますか(例:1日ビール500mL程度):
有饮酒史吗?(飲酒歴がありますか): 是 不是
如果回答「是的」的,大概喝了多少?(「はい」の場合、どれくらい飲んでいましたか):
过敏反应(過敏反応について)
若有以下症状请告知药物明等(下記の症状をお持ちの場合、薬品名等をお知らせください)
注射或服药后出现过发红,起皮疹等现象。( 注射後または服薬後、発疹・発赤が出たことがある): 是 不是
药物名等(薬品名等):
注射或服药后出现过难受等(注射後または服薬後、気分が悪くなったことがある): 是 不是
用外用药、添附药、眼药等是出现过发炎的(外用薬・添付薬・目薬等でかぶれたことがある): 是 不是
药物名等薬品名等:
对食物及其他过敏(食物・その他のアレルギーがある): 是 不是
食物名等(食物名等):
有其他担心的问题,请告知我们。(その他、ご心配なことなどがあれば教えてください)